日本洞窟学会第42回大会(苅田町平尾台大会)

参加申込フォーム


 下記のフォームにご記入またはチェックを入れた上、送信ボタンを押してください。
名前と電子メールは確実に記入してください。
送信後、送信内容のコピーが返送されたことを確認し、また数日以内に受付確認のメールがあることを確認してください

参加申込書

氏名(よみ)
所属
例)平尾台ケイビングクラブ(所属を入れてください。ない場合は無しとご記入ください)
日本洞窟学会員 苅田町民 学生(団体会員含む) 非会員・一般いずれかにチェックを入れてください
プレ巡検(申込みは終了しています) 参加 不参加いずれかにチェックを入れてください
青龍窟 目白洞 不動洞いずれかにチェックを入れてください
評議員会傍聴 参加 不参加 いずれかにチェックを入れてください.
大会 参加 不参加 いずれかにチェックを入れてください.
懇親会 参加 不参加いずれかにチェックを入れてください
洞窟巡検または洞窟学講習(申込みは終了しています) 第1希望
青龍窟 広谷の穴 目白洞 不動洞
観光洞と平尾台名所 初心者のための青龍窟探険 洞窟生物学 洞窟地球化学
洞窟地質学・地形学 洞窟測量 洞窟写真 いずれかにチェックを入れてください
第2希望
青龍窟 広谷の穴 目白洞 不動洞
観光洞と平尾台名所 初心者のための青龍窟探険 洞窟生物学 洞窟地球化学
洞窟地質学・地形学 洞窟測量 洞窟写真 いずれかにチェックを入れてください
講演発表申込み(申込みは終了しています) 口頭 ポスター なしいずれかにチェックを入れてください
講演発表演題 講演発表題目をご記入ください
講演発表者 講演発表者名をご記入ください
講演著者氏名(全員) 講演著者氏名をご記入ください
ポスト巡検(申込みは終了しています) 参加 不参加いずれかにチェックを入れてください
青龍窟 目白洞 不動洞いずれかにチェックを入れてください
支払金額 大会参加費  懇親会費 ポスト巡検費 プレ巡検費 合計 要綱を元に金額を計算してご記入ください
ケイビング歴 巡検の班組等で参考にします。正確にご記入ください
宿泊 ホテル・旅館 三原文化会館和室 その他
移動手段 自家用車 公共交通機関 の車に同乗
その他 移動・駐車に関して参考にいたしますのでいずれかにチェックをお願いします
備考 上記項目で記入できなかった情報をご記入ください

個人情報(必須) 保険に利用する項目ですので正確にご記入ください
生年月日(西暦) 歳(大会当日)
郵便番号
住所 連絡先等に利用いたします
携帯電話番号 電子メール いずれも連絡の取れる電話と電子メールアドレスをご記入ください
ケイビング保険  加入済 名称(  未加入 ケイビングに有効な保険の有無をチェックしてください
備考 上記項目で記入できなかった情報をご記入ください
緊急連絡先 電話番号 緊急時に連絡ができる電話などをご記入ください
氏名 続柄
* 上記個人情報は他の目的には使用しません。 8月5日(金)までに大会事務局へ送信してください。